I disturbi urinari (DU) sono sintomi caratteristici della sclerosi multipla (SM). Sono più frequenti negli stadi tardivi della patologia quando la disabilità è elevata, tuttavia possono manifestarsi anche nelle fasi iniziali1 determinando un impatto significativo sulla qualità di vita2. I DU nella SM comprendono i difetti sia di riempimento sia di svuotamento della vescica. Spesso entrambi i deficit coesistono nello stesso paziente, soprattutto in presenza di marcata disabilità.

I primi sono provocati dall’iperattività del muscolo detrusore e sono caratterizzati dalle seguenti manifestazioni cliniche: urgenza minzionale, incremento della frequenza urinaria, nicturia ed incontinenza. Il danno strutturale che porta a questa disfunzione detrusoriale è diffuso e si distribuisce alla sostanza bianca sottocorticale, al troncoencefalo ed al midollo spinale3-4, tutte localizzazioni tipiche della malattia.

I sintomi da alterato svuotamento includono l’esitazione minzionale, il mitto debole o interrotto, lo sforzo nell’urinare e la sensazione di incompleto svuotamento dopo la minzione.

Nella pratica clinica il neurologo che si occupa di SM si trova quotidianamente coinvolto nella gestione dei DU. Un corretto inquadramento diagnostico consente di impostare il trattamento più appropriato con l’obiettivo di ridurre l’incidenza delle infezioni delle vie urinarie (IVU) e di migliorare alcuni aspetti della quotidianità del paziente, come la vita sociale, relazionale ed il sonno.

In questo articolo verrà affrontata la gestione neurologica dei DU da vescica iperattiva. Quando il paziente riferisce al neurologo la presenza di sintomi da iperattività vescicale come l’urgenza, il primo step consiste nell’escludere un’IVU indagando la concomitanza di altri disturbi tipici per infezione come disuria e stranguria. Il secondo step prevede l’esecuzione di un bladder scan per valutare la capacità vescicale e soprattutto il residuo vescicale post-minzionale (RVPM). Questa è una metodica ecografica di semplice utilizzo, praticabile anche durante la visita ambulatoriale dal medico o dall’infermiere e fornisce rapidamente i dati più utili per prendere le dovute decisioni terapeutiche.

Il valore di cut-off del RVPM sui cui ci si basa per definire l’algoritmo terapeutico è 100 ml. Un valore inferiore a 100 ml indica una buona capacità di svuotamento vescicale e consente di impostare un trattamento con la classe farmacologica degli antimuscarinici che rappresentano l’opzione terapeutica di prima linea per la vescica iperattiva neurologica, nonostante le limitate evidenze scientifiche nell’ambito della SM. Questi farmaci, inattivando i recettori muscarinici espressi sul detrusore, bloccano l’attivazione del muscolo da parte del sistema parasimpatico. L’efficacia dei vari antimuscarinici sui sintomi da vescica neurologica è simile5, la differenza riguarda l’incidenza degli effetti collaterali. L’ossibutinina, per esempio, è uno dei più utilizzati nella pratica clinica tuttavia la sua azione non è selettiva sui recettori vescicali, pertanto può determinare una ridotta aderenza terapeutica per la comparsa dei tipici eventi avversi come la secchezza delle fauci e la stipsi.

I farmaci di più recente introduzione come la solifenacina, la tolterodina e la darifenacina esplicano un’azione più selettiva sui recettori vescicali M2 e M3, pertanto, a parità di efficacia, risultano meglio tollerati6. Inoltre sarebbero più indicati nei pazienti con decadimento cognitivo (aspetto molto comune nella SM) in relazione al noto effetto negativo degli anticolinergici sulle funzioni cognitive7.

Nel momento in cui il paziente intraprende un trattamento con antimuscarinici è importante monitorare periodicamente il RVPM per evitare che la vescica da iperattiva diventi ritentiva. Se il RVPM rimane inferiore a 100 ml il malato può proseguire con la terapia impostata. Se il valore supera i 100 ml ma il farmaco è ben tollerato ed efficace occorre valutare con il paziente l’indicazione a praticare autocateterismi intermittenti in associazione agli antimuscarinici.

Se invece il RVPM risulta maggiore di 100 ml sin dalla prima valutazione ecografica e se questo dato è confermato ai successivi controlli seriati, il paziente va indirizzato subito all’autocateterismo (compatibilmente con le caratteristiche del soggetto in particolare la destrezza manuale, i tremori ed il livello cognitivo). Solo in seguito, se persistono urgenza ed incontinenza, si possono introdurre gli antimuscarinici in particolare se la capacità vescicale è ridotta (< 200 ml).

L’algoritmo gestionale dei DU da vescica iperattiva sopradescritto è schematizzato nella figura 1.

Un’altra classe farmacologica che può alleviare i sintomi da vescica iperattiva è rappresentata dai cannabinoidi che possono ridurre la contrattilità del detrusore agendo su recettori localizzati sia a livello del muscolo stesso sia all’interno del sistema nervoso centrale8.

Una recente review ha suggerito la possibile efficacia dei cannabinoidi nel trattamento dei disturbi vescicali nella SM nonostante le evidenze siano ancora limitate e siano necessari studi con una maggiore numerosità campionaria9. Ricordiamo che attualmente l’utilizzo dei cannabinoidi nella SM, in particolare del nabiximols, è indicato esclusivamente per il sintomo spasticità.

Per i pazienti che non rispondono al trattamento di prima linea con gli antimuscarinici si può valutare anche una seconda opzione, ossia l’iniezione di tossina botulinica A direttamente all’interno del detrusore. Questa procedura si è dimostrata efficace nel migliorare i sintomi (urgenza ed incontinenza), i parametri urodinamici e la qualità di vita in pazienti con SM10-11-12. I soggetti candidati devono essere addestrati alla pratica dell’autocateterismo. In uno studio open-label12  infatti la pressochè totalità dei pazienti ha necessitato di praticare cateterismi dopo l’infiltrazione di tossina. Questo tuttavia non ha impattato negativamente sulla qualità di vita che risultava comunque migliorata dal beneficio sulla sintomatologia da iperattività detrusoriale.

L’addestramento può svolgersi in più sedute all’interno del centro SM di riferimento ad opera di personale infermieristico dedicato.

Infine, in parallelo ai trattamenti farmacologici non bisogna dimenticare la possibilità di trattare la vescica iperattiva con l’attività fisica, in particolare con gli esercizi del pavimento pelvico che esercitano un effetto inibitorio sulla contrazione del detrusore. Uno studio prospettico condotto su 30 donne affette da SM ha infatti dimostrato l’efficacia della riabilitazione del pavimento pelvico nel migliorare la frequenza urinaria e nel ridurre gli episodi di incontinenza giornaliera13.

In conclusione, nella SM è il neurologo che per primo approccia i DU riferiti dal paziente avvalendosi della collaborazione dell’infermiere e del fisioterapista. In caso di fallimento dei trattamenti di prima linea il paziente va indirizzato all’urologo per la valutazione di altre opzioni terapeutiche.

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