L’emicrania con aura è una forma di cefalea primaria caratterizzata dal fenomeno dell’aura, costituita da sintomi neurologici focali prevalentemente visivi, sensitivi, motori usualmente unilaterali o afasici, che si sviluppano gradualmente, durano in media alcune decine di minuti e sono seguiti abitualmente da cefalea e da altri sintomi di tipo emicranico. La patogenesi dell’emicrania con aura non è ancora chiarita potendo essere principalmente collegata ai cambiamenti neuronali dovuti alla cortical spreading depression (1), ai cambiamenti nell’omeostasi ionica, in particolare quella del glutammato (2), con un possibile ruolo anche delle piastrine (3). L’emicrania con aura è più rara della forma senza aura con una prevalenza che si aggira intorno al 3% nei maschi e al 5% nelle femmine (4), interessando circa il 30% dei pazienti con emicrania. La distribuzione della malattia per età riconosce un picco di incidenza intorno alla seconda decade e, in minor misura, alla quinta decade. Le caratteristiche più frequenti dell’aura sono: 1) disturbi visivi con fenomeni positivi tipo “luci bianche o stelline”, “macchie”, “greche” che si spostano gradualmente nel campo visivo con progressivo aumento delle dimensioni, fino ad occupare una metà del campo visivo (emianopsia); a volte questi fenomeni positivi sono seguiti da fenomeni negativi caratterizzati da offuscamento visivo o macchia che si sovrappongono fino a cancellare l’immagine visiva. 2) Disturbi sensitivi con sensazioni di formicolio o ridotta sensibilità avvertiti ad un arto o al volto con tipica “marcia” omolaterale con inizio alle dita di una mano, progressiva e graduale estensione all’avambraccio per poi raggiungere la zona intorno alla bocca o l’interno del cavo orale e la lingua. 3) disturbi del linguaggio con disfasia caratterizzata da impaccio nell’eloquio, con rallentamento, difficoltà ad articolare e possibili parafasie (errori di pronuncia o ordine alterato delle sillabe).

Molto importante nella decisione se intraprendere una terapia di prevenzione è tener conto dell’andamento variabile della ricorrenza degli attacchi, in quanto questi paziente alternano periodi di remissione molto lunghi privi di attacchi (spesso maggiori di un anno), a brevi periodi di attacchi ravvicinati che si concentrano in pochi giorni o 1-2 settimane, pur presentando in generale una frequenza media bassa (80% dei casi < 1 attacco mese). Questo andamento fluttuante degli attacchi con rapide e spontanee remissioni rende difficile la programmazione di una eventuale terapia di prevenzione, correndo il rischio di iniziare una terapia di prevenzione magari nella fase di risoluzione della malattia stessa, problema che può essere risolto in parte affidando al paziente delle carte diario in modo da vere un quadro certo circa la frequenza degli attacchi. Inoltre analizzando le varie linee guida Internazionali sulle Cefalee (Italiane, Canadesi, Americane ed Europee), si evince che non ci sono raccomandazioni specifiche per l’emicrania con aura e che quasi sempre vengono unite a quelle dell’emicrania senza aura, senza alcuna distinzione tra le due forme. Anche i dati della letteratura Internazionale mostrano pochi studi in doppio cieco controllati nella prevenzione della sola emicrania con aura.

In generale possiamo dire che non esistono terapie farmacologiche specifiche per la gestione dell’emicrania con aura sia per quanto riguarda il trattamento del solo fenomeno dell’aura (segnalazioni con magnesio ev, furosemide ev e ketamina nasale), sia per quanto riguarda la prevenzione nelle forme ad alta frequenza. Se il paziente presenta bassa frequenza con poche crisi all’anno, la terapia di prevenzione non è giustificata (5) e la terapia è finalizzata soprattutto alla cefalea spesso emicranica che segue l’aura utilizzando comuni analgesici o farmaci antinfiammatori non steroidei oppure i triptani da utilizzare però all’inizio della fase dolorosa e non dell’aura (6). Se le crisi si ripresentano con una frequenza maggiore (di solito 3-4/ mese per almeno 2 mesi) e dopo aver escluso una eventuale secondarietà, si dovrebbe considerare la possibilità di avviare una terapia di profilassi dell’emicrania con aura. I farmaci con maggiore evidenze scientifiche utilizzati per la prevenzione sono la lamotrigina (100 mg/die) che in vari studi in aperto ha evidenziato una riduzione della frequenza e della durata dell’aura (7), anche se in questo singolo studio in doppio cieco non risultava essere superiore al placebo (8), la picotamide con un singolo studio in aperto (9), l’acido acetilsalicilico (300 mg/die) in uno studio retrospettivo (10)

Sono emersi dalla letteratura negli ultimi anni molti studi con preparazioni nutraceutiche nell’emicrania senza aura, motivati dal fatto che sono prodotti naturali a basso rischio di effetti collaterali, con possibilità di utilizzo dopo prima visita insieme a carte diario, che non hanno bisogno di titolazione, utilizzabili con maggior sicurezza  negli adolescenti e negli anziani e che possono essere utilizzati nel trattamento cronico anche in add-on. Al contrario nella prevenzione della forma con aura sono pochi gli studi presenti  in letteratura con preparazioni nutraceutiche, preparazioni  tuttavia da utilizzare secondo la nostra esperienza in prima battuta, perché esiste la possibilità di impiegare  un farmaco “potenzialmente inutile” per il rischio di iniziare la terapia durante  la naturale fase di remissione della malattia.

In un altro studio multicentrico in aperto, l’associazione di 60 mg di terpeni di ginkgo biloba, 11 mg di coenzima Q 10 e 8.7 mg vitamina B2, somministrato due volte al giorno, risultava efficace nel ridurre la frequenza e la durata degli attacchi di emicrania con aura con un effetto chiaramente evidente nel primo bimestre di trattamento che è ulteriormente migliorato durante il secondo (11).

In un altro lavoro viene evidenziato che l’integrazione vitaminica con di 2 mg di acido folico in combinazione con 25 mg di vitamina B6 e 400 μg di vitamina B12 (in grado di ridurre anche i livelli di omocisteina) ha ridotto la disabilità dell’emicrania nei pazienti con emicrania con aura, rendendo queste vitamine, se confermati in studi più ampi,  potenzialmente utili i per il trattamento dell’emicrania con aura. (12). Naturalmente anche con le preparazione nutraceutiche risultano importanti i dosaggi, come evidenziato da alcuni autori che riferendosi al lavoro appena descritto, mostrano che il ridotto dosaggio di 1 mg di acido folico in combinazione con vitamina B6 e B12 è meno efficace nel ridurre i sintomi associati all’emicrania con aura rispetto al dosaggio precedente di 2 mg di acido folico (13).

In un’altra esperienza clinica randomizzata e controllata con il placebo, la supplementazione di acido folico con piridossina verso la sola somministrazione di acido folico, evidenziava nel primo gruppo una diminuzione della frequenza e intensità degli attacchi di emicrania con aura (14).

In conclusione nella prevenzione dell’emicrania con aura, dopo aver valutato i pochi dati della letteratura Internazionale e secondo la nostra esperienza, tenendo conto della possibilità di trattare la malattia nella naturale fase di remissione clinica, si potrebbero utilizzare in prima battuta prodotti con preparazioni nutraceutiche e solo in caso di mancata risposta ai pochi farmaci tradizionali potenzialmente efficaci.

Bibliografia

  1. Lauritzen M. Pathophysiology of the migraine aura. Brain. 1994;117:199–210
  2. Lampl C, Buzath A, Klinger D, Neumann K. Lamotrigine in the prophylactic treatment of migraine aura –a pilot study. Cephalalgia. 1999;19:58–6
  3. Cananzi AR, D’Andrea G, Perini F, Welch KM. Platelet and plasma levels of glutamate and glutamine inmigraine with and without auraCephalalgia. 1995;15:132–135
  4. Ferrante T, Castellini P, Abrignani G, Latte L, Russo M, Camarda C, Veronesi L, Pasquarella C, Manzoni GC, Torelli P. The PACE study: past-year prevalence of migraine in Parma’s adult general population. Cephalalgia. 2012 Apr; 32(5): 358-65
  5. Cologno D, Torelli P, Cademartiri C, Manzoni GC. A prospective study of migraine with aura attacks in a headache clinic population. Cephalalgia. 2000; 20(10): 925–930.
  6. Shah DR, Dilwali S, Friedman DI. Migraine Aura Without Headache [corrected]. Curr Pain Headache Rep. 2018 Sep 17;22(11):77.
  7. D’Andrea G, Granella F, Cadaldini M, Manzoni GC. Effectiveness of lamotrigine in the prophylaxis of migraine with aura: an open pilot study. Cephalalgia. 1999;19:64–66.
  8. Steiner TJ, Findley LJ, Yuen AW. Lamotrigine versus placebo in the prophylaxis of migraine with and without aura. Cephalalgia. 1997 Apr;17(2):109-12.
  9. Allais G, D’Andrea G, Airola G, De Lorenzo C, Mana O, Benedetto C. Picotamide in migraine aura prevention: a pilot study. Neurol Sci. 2004 Oct;25 Suppl 3: S267-9.
  10. Anoaica MB, Anoaica PG, Popescu F. Acetylsalicylic Acid in migraine with aura prevention – a retrospective study. Curr Health Sci J. 2014 Apr-Jun; 40(2): 126-8.
  11. D’Andrea G, Bussone G, Allais G, Aguggia M, D’Onofrio F, Maggio M, Moschiano F, Saracco MG, Terzi MG, Petretta V, Benedetto C. Efficacy of Ginkgolide B in the prophylaxis of migraine with aura. Neurol Sci. 2009 May; 30 Suppl 1:S 121-4.
  12. Shaik MM, Gan SH. Vitamin supplementation as possible prophylactic treatment against migraine with aura and menstrual migraine. Biomed Res Int. 2015; 2015: 469529.
  13. Menon S, Nasir B, Avgan N, Ghassabian S, Oliver C, Lea R, Smith M, Griffiths L. The effect of 1 mg folic acid supplementation on clinical outcomes in female migraine with aura patients. J Headache Pain. 2016 Dec; 17(1): 60.
  14. Askari G, Nasiri M, Mozaffari-Khosravi H, Rezaie M, Bagheri-Bidakhavidi M, Sadeghi O. The effects of folic acid and pyridoxine supplementation on characteristics of migraine attacks in migraine patients with aura: A double-blind, randomized placebo-controlled, clinical trial. Nutrition. 2017 Jun; 38:74-79.
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