La malattia emicranica è una malattia che colpisce il 12% degli adulti nei paesi occidentali, è altamente invalidante, spesso disabilitante e impedisce lo svolgimento delle normali attività quotidiane-lavorative con significative ricadute anche di natura sociale. Gli aspetti psicopatologici dell’emicrania rappresentano da lungo tempo un tema di ricerca di grande interesse, tant’è che negli anni 50 Wolff individuò un caratteristico pattern di personalità e descrisse il paziente emicranico, specie se donna, come un soggetto incline al perfezionismo e al nevroticismo. Tuttavia spesso da parte di noi medici non viene ricercata la comorbilità psichiatrica che invece è spesso presente con depressione, ansia e disturbo post traumatico da stress. In generale gli emicranici con comorbilità psichiatrica utilizzano maggiormente il Sistema Sanitario rispetto agli emicranici senza comorbilità psichiatrica (1). Inoltre se non trattate, queste condizioni psichiatriche possono aumentare: il rischio di cronicizzazione dell’emicrania, il passaggio da una forma episodica in una forma cronica (almeno 15 giorni di mal di testa al mese, inclusi almeno 8 giorni / mese con emicrania, da almeno tre mesi); la disabilità legata all’emicrania; ridurre la qualità della vita e influire negativamente sugli esiti del trattamento (2). Analizzeremo le associazioni più frequenti tra i pazienti emicranici e malattie psichiatriche (tabella 1).

Prevalenza delle malattie psichiatriche nei pazienti emicranici

Emicrania e depressione. La depressione è una delle comorbilità psichiatriche più comuni nei pazienti con emicrania, con una relazione che sembra essere bidirezionale, con gli emicranici che hanno una probabilità 2,5 volte maggiore di soffrire di depressione rispetto ai non emicranici (3), con una incidenza altamente variabile, dall’8,6% al 47,9% (4). Inoltre l’associazione tra emicrania e disturbo depressivo maggiore è ancora più significativa nell’emicrania cronica e nell’emicrania con aura (5).  Sebbene non ci siano studi che indichino che un migliore controllo della depressione aiuti a gestire l’emicrania, resta importante identificare e trattare la depressione per evitare la cronicizzazione dell’emicrania e per rendere più responsivi i farmaci per l’attacco emicranico evitando così un abuso farmacologico (6).  L’efficacia degli antidepressivi triciclici nella prevenzione dell’emicrania suggerisce un possibile link patogenetico attraverso una disfunzione serotoninergica, influenze ormonali e sensibilizzazione delle reti neuronali sensoriali ed emotive (7). Emicrania e disturbo bipolare. Anche in questo caso sembra esserci una relazione bidirezionale, infatti i pazienti che soffrono di emicrania hanno due volte più probabilità di soffrire di disturbo bipolare rispetto alla popolazione generale, tre negli emicranici con aura (8). Al contrario circa un terzo dei pazienti con disturbo bipolare ha emicrania. La prevalenza dell’emicrania è più elevata tra le persone con disturbo bipolare di tipo II, rispetto al disturbo bipolare di tipo I (9).  Il paziente con disturbo bipolare ed emicrania generebbe un sottotipo con un corso ciclico rapido instabile, una maggiore prevalenza di attacchi di panico in associazione, un’età precoce di insorgenza e una maggiore prevalenza nelle donne, con un link patogenetico che potrebbe coinvolgere la disfunzione dei canali del calcio (10). Emicrania e disturbi d’ansia. Oltre il 50% dei pazienti emicranici soddisferà i criteri per almeno un disturbo d’ansia nella loro vita, tanto da essere da due a cinque volte più frequenti nei pazienti con emicrania rispetto alla popolazione generale e molto più comuni nei pazienti con emicrania cronica (11). I pazienti con disturbo d’ansia generalizzato in una relazione bidimensionale sono ad aumentato rischio di emicrania e i pazienti con emicrania sono ad aumentato rischio di disturbo d’ansia generalizzato. I pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo sono ad aumentato rischio di emicrania (maggiormente la forma con aura) e con una  frequenza più elevata di attacchi. Il disturbo da attacchi di panico è associato con una maggiore frequenza di emicrania, aumento della disabilità, maggiore rischio di cronicizzazione e maggiore rischio di abuso di farmaci (12). I pazienti con emicrania con un disturbo d’ansia comorbido spendono 4.634 dollari in più all’anno in spesa sanitaria rispetto agli emicranici senza ansia (13).  Inoltre un buon controllo dell’ansia è associato a una migliore qualità della vita, ad una maggiore aderenza alla terapia e una migliore risposta al trattamento per l’attacco (14). Anche la relazione tra disturbi d’ansia ed emicrania sembra essere bidirezionale (15) con un link patogenetico che potrebbe comprendere disfunzione serotoninergica, disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, influenze ormonali e fattori psicologici, (condizionamento interocettivo, cognizione correlata al dolore, apprendimento di evitamento e ansia anticipatoria). Inoltre ci potrebbe essere anche una predisposizione genetica che accomuni le due malattie con il riscontro di una più alta frequenza dell’allele s in uno studio sul polimorfismo 5HTTLPR del gene trasportatore della serotonina (16). Abuso e disturbo post traumatico da stress. L’emicrania è prevalente nei pazienti con anamnesi di abuso emotivo, abuso fisico, abbandono fisico e/o abuso sessuale rispetto alla popolazione generale (17). Questa associazione sarebbe indipendente dalla depressione comorbida e/o dall’ansia in caso di abuso emotivo (18). Il link patogenetico potrebbe riguardare la disfunzione del cortisolo e la reattività allo stress dovuta a modifiche dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene che condurrebbero a una maggiore reattività allo stress ed all’emicrania (19). Il disturbo post traumatico da stress è molto più diffuso nei pazienti con emicrania rispetto alla popolazione generale, soprattutto nella forma cronica, determinando una peggiore disabilità e una maggiore perdita di giorni lavorativi a causa della compromissione fisica/ psicologica, all’abuso di farmaci e a una significativa compromissione delle relazioni sociali (20). Anche in questo caso c’è un rapporto bidirezionale dovuto ad un aumento dei carichi allostatici e alle successive risposte di stress disadattive, che potrebbero predisporli al disturbo post traumatico da stress (21), attraverso un link patogenetico secondario a una disfunzione serotoninergica e  del  sistema nervoso autonomo e ad una anomalia dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (22). Disturbo da iperattività da deficit di attenzione negli adulti. In letteratura ci sono pochi dati su questa associazione, tuttavia recentemente e stato confermato  in questi pazienti una maggiore prevalenza di emicrania rispetto alla popolazione generale, soprattutto nella forma con aura (23). Un  tentativo di una spiegazione univoca di questa forte associazione ci viene fornito dagli studi di neuroimaging con un meccanismo indotto da una maggiore attivazione funzionale del dolore nelle regioni cerebrali affettivo-motivazionali che svolgono anche un ruolo nella fisiopatologia dell’emicrania come la corteccia cingolata anteriore, insula anteriore, corteccia prefrontale, ippocampo e amigdala, che potrebbe determinare l’aspetto emotivo dei sintomi dell’emicrania e provare a spiegare la coesistenza di disturbi psichiatrici con l’emicrania (24). In conclusione il problema della comorbilità fra emicrania e disturbi psichiatrici appare importante, rendendo fondamentale la sua ricerca nei pazienti, soprattutto nella forma cronica e in quelli con emicrania con aura, perchè questa associazione sembra aumentare il rischio di sviluppo della cronicità dell’emicrania, peggiora la qualità della vita e può complicare la gestione dell’emicrania.

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