La gestione dell’emicrania in gravidanza è abbastanza complicata soprattutto perché la condizione di massima vulnerabilità in cui vengono a trovarsi la donna e il suo prodotto di concepimento impone una estrema cautela nell’utilizzare di qualsiasi farmaco. Tuttavia la gravidanza può essere vista come un momento positivo per le donne emicraniche perché i livelli elevati di estrogeni che non fluttuano e di oppioidi endogeni, aumentano la soglia del dolore, determinando un prevalente miglioramento dell’emicrania senz’aura soprattutto dopo il primo trimestre e ancora più evidente nelle pazienti che soffrivano di attacchi durante il ciclo. L’emicrania con aura pur avendo un miglioramento minore rispetto all’emicrania senza aura, potrebbe addirittura esordire durante la gravidanza (1). Purtroppo, nonostante tutti coloro che si occupano di cefalee siano abituati a rassicurare le pazienti emicraniche gravide dicendo loro che la cefalea non ha alcun effetto sull’andamento della gravidanza e non condiziona la presenza di maggiori rischi né per il feto né per la madre stessa, una crescente mole di dati sembra contraddire almeno parzialmente questa affermazione. Infatti emicrania e gravidanza condividono una condizione di ipercoagulabilità; pertanto, è necessario prestare attenzione al rischio di disturbi cardiovascolari, come tromboembolia venosa e ictus ischemico o emorragico. Alcune di queste malattie possono essere collegate alla preeclampsia (PE), una grave complicanza della gravidanza, caratterizzata da ipertensione, proteinuria o altri reperti di insufficienza d’organo. Un recente studio di Robbins ha evidenziato un 35% di cefalea secondaria su 140 donne in gravidanza che presentavano cefalea acuta: i disturbi dovuti all’ipertensione arteriosa in gravidanza coprivano il 51% di questi casi (circa il 18% del totale), con preeclampsia come causa principale, seguita da sindrome da leucoencefalopatia posteriore reversibile (PRES), sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile (RCVS) e ipertensione arteriosa acuta (2). Questo studio dimostra come bisogna sempre escludere una cefalea secondaria (tab 1)e fare molto attenzione ai segnali di allarme (tab.2).

Cause di cefalee secondarie in gravidanza
Segnali di allarme della cefalea in gravidanza

Al di là degli eventuali rischi ostetrici dell’emicrania, il problema principale per il clinico, nonostante vi sia una maggioranza di pazienti che migliora, resta quello che un discreto numero di emicraniche non trova giovamento particolare nel corso di una gravidanza e a volte peggiora. Per quanto concerne la gestione dell’attacco acuto, la donna dovrebbe affrontarlo in primis con il riposo assoluto in ambiente buio e silenzioso e con applicazioni di impacchi freddi sulle aree dolenti. L’eventuale ricorso ad un ausilio di tipo farmacologico dovrebbe venire unicamente considerato nel caso in cui i vantaggi per la donna e per il feto sopravanzino i potenziali rischi. Analizzeremo rapidamente solo i farmaci che soddisfano questi requisiti e confermati dai dati della letteratura. Il paracetamolo è il farmaco di elezione nel trattamento del dolore in gravidanza e il suo uso a dosi terapeutiche non è mai stato correlato a particolari danni (3).  La sua associazione con la caffeina può rappresentare un vantaggio terapeutico importante, senza aumentare i rischi. Molto meno sicuro è l’uso dei FANS. Fra di essi è da preferire l’ibuprofene, innocuo prima della trentesima settimana di gravidanza. Dopo questa data anche il suo uso è controindicato, perché come tutti i FANS può provocare la chiusura prematura del dotto arterioso di Botallo, causare una enterocolite necrotizzante ed emorragie intracraniche, nonché prolungare la gravidanza ed inibire il travaglio di parto (4). Fra gli antiemetici la metoclopramide non produce effetti teratogeni degni di nota e può essere normalmente utilizzata (5). L’uso di ergotamina e dei suoi derivati in gravidanza è invece controindicato (6).  Della classe dei triptani, pur essendoci segnalazioni positive per tutti, il capostipite sumatriptan è l’unico su cui si sia raccolta una mole di dati sufficiente per discuterne l’uso in gravidanza. Un recente resoconto degli esiti fetali e neonatali in caso di esposizione al farmaco in corso di gravidanza conclude che non esiste alcuna evidenza di effetti specifici del sumatriptan sull’esito della gravidanza stessa (7).  Va infine ricordata la possibilità di utilizzare alcuni cortisonici come il prednisone, che tuttavia non andrebbero utilizzati nel primo trimestre (8). La profilassi degli attacchi deve comprendere sicuramente misure igieniche e comportamentali che siano in grado di garantire il maggior benessere possibile: una corretta alimentazione, una moderata attività fisica, il rispetto dei ritmi sonno-veglia, la riduzione di situazioni di stress psico-fisico. Se vi è necessità di una profilassi, poiché la percentuale spontanea di miglioramento dell’emicrania passando dal primo al secondo trimestre di gravidanza è generalmente superiore a quella del risultato ottenibile con l’uso delle principali classi di farmaci antiemicranici, è opportuno non introdurre mai una profilassi farmacologica nel primo trimestre di gravidanza, che permetterebbe anche di evitare i maggiori rischi teratogenetici. I beta-bloccanti (metoprololo e propranololo) sono l’opzione di prima linea, nel secondo o terzo trimestre di gravidanza il prodotto di scelta può essere considerato il propranololo, pur ricordando la possibile manifestazione di un ritardo di crescita intrauterina e l’interazione con il metabolismo tiroideo, che va frequentemente testato. Inoltre, se si usa un betabloccante in profilassi nel terzo trimestre, il trattamento va sospeso 48-72 ore prima del parto, per evitare la bradicardia fetale e la riduzione di attività contrattile dell’utero (9). Il neonato esposto in utero alla terapia con propranololo va inoltre monitorizzato per possibile ipoglicemia. Un’alternativa sufficientemente accettabile può essere il pizotifene. Va infine considerata, soprattutto per donne sofferenti di emicrania con aura, una profilassi con basse dosi di acido acetilsalicilico, che ha anche il pregio di non avere alcuna controindicazione ostetrica (10).  In ogni caso la paziente emicranica gravida è soprattutto la candidata ideale per trattamenti non farmacologici di profilassi. Vi sono ormai notevoli evidenze di efficacia per il biofeedback, le terapie di rilassamento e l’agopuntura, che dovrebbero auspicabilmente divenire di prima scelta nella gestione terapeutica (11). Infine i blocchi nervosi periferici, preferibilmente con lidocaina, potrebbero essere utilizzati a causa della loro localizzazione periferica, in quanto l’effetto sistemico è notevolmente inferiore rispetto ai farmaci per via orale (12).  In conclusione possiamo dire che la gravidanza è generalmente riconosciuta per esercitare un effetto benefico sull’emicrania, tuttavia dovremmo essere attenti per la comparsa di possibili complicanze cardiovascolari, che sembrano essere più frequenti in questa popolazione di pazienti, e fare attenzione nell’utilizzo dei farmaci a causa del rischio di alcuni di essi sul feto e sulla gravidanza stessa.

Bibliografia
  1. Gianni Allais , Giulia Chiarle, Silvia Sinigaglia, Ornella Mana, Chiara Benedetto. Migraine During Pregnancy and in the Puerperium.  Review Neurol Sci . 2019 May; 40(Suppl 1): 81-91.
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  5. Amundsen S, Nordeng H, Nezvalová-Henriksen K, Stovner LJ, Spigset O. Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding. Nat Rev Neurol. 2015; 11(4): 209–219.
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  7. Ephross SA, Sinclair SM. Final results from the 16-year sumatriptan, naratriptan, and treximet pregnancy registry. Headache. 2014; 54 (7): 1158–1172.
  8. Vanderpluym J. Cluster headache: special considerations for treatment of female patients of reproductive age and pediatric patients. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016; 16 (1): 5. doi: 10.1007/s11910-015-0610-9.
  9. Wells RE, Turner DP, Lee M, Bishop L, Strauss L. Managing migraine during pregnancy and lactation. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016; 16 (4):40. doi: 10.1007/s11910-016-0634-9.)
  10. Torelli P, Allais G, Manzoni GC. Clinical review of headache in pregnancy. Neurol Sci. 2010; 31(Suppl 1): S55–S58.
  11. Airola G, Allais G, Castagnoli Gabellari I, Rolando S, Mana O, Benedetto C. Non-pharmacological management of migraine during pregnancy. Neurol Sci. 2010; 31(Suppl 1): S63–S65.
  12. Govindappagari S, Grossman TB, Dayal AK, Grosberg BM, Vollbracht S, Robbins MS. Peripheral nerve blocks in the treatment of migraine in pregnancy. Obstet Gynecol. 2014;124(6):1169–1174.
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