Emicrania e ictus sono due disturbi neurovascolari comuni ed eterogenei con un significativo impatto sulla vita dei pazienti e con un grande costo economico per la società. L’emicrania si presenta in età relativamente giovane (<45 anni), prevalente nelle donne rispetto agli uomini, con una prevalenza > superiore al 25% nella popolazione femminile di età compresa tra  35-39 anni. La prevalenza annuale dell’emicrania è approssimativamente dell’8% -15% circa in tutto il mondo a livello mondiale (1).

L’ictus secondo la definizione dell’Organizzazione mondiale della sanità è l’improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzione cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o a esito infausto, non attribuibile ad altra causa se non a vasculopatia cerebrale.

E’una malattia cerebrovascolare caratterizzata da una riduzione significativa del flusso sanguigno cerebrale, dovuta ad una occlusione di una arteria cerebrale (ictus ischemico) o ad una sua rottura (ictus emorragico). Nell’80% dei casi è di natura ischemica, nel 20% dei casi di natura emorragica ed è responsabile di circa 700.000 morti decessi ogni anno nel mondo occidentale, presentandosi nel 75% dei casi nei soggetti con età superiore ai 65 anni (2).

Nel corso degli anni numerosi studi hanno cercato di valutare il  rapporto tra emicrania e rischio di ictus, a volte con risultati contrastanti dovuti a una serie di fattori: a) la mancata differenziazione della forma di emicrania con aura da quella senza aura b)  la comparazione di differenti etnie c)  la mancata ricerca in alcuni studi dei fattori di rischio per l’ictus ischemico (fumo, indice di massa corporea, rischio dietetico, attività fisica,  assunzione di alcol, etc) d) la sotto stima dell’ictus, per mancata ospedalizzazione o mancata diagnosi e) scarsa definizione delle caratteristiche cliniche dell’emicrania: la durata in anni dell’emicrania, la presenza di farmaci assunti, l’abuso di analgesici, etc .

Nella ricerca di un link patogenetico, molti studi tengono conto delle comuni comorbilità tra le due patologia (ipertensione, obesità, dislipidemia e fumo) e di alcune varianti genetiche specifiche (3).  Più intrigante sarebbe invece andare a valutare il link tra la sola emicrania con aura e ictus dal quale si evincono alcune interessanti ipotesi: a) la depressione da diffusione corticale (Cortical Spreeding Depression) implicata nell’emicrania con aura, in uno studio sperimentale, ha alterato il tono dei vasi di resistenza, causando ipoperfusione nei tessuti a rischio di danno progressivo, vale a dire ischemia da diffusione corticale (4);  b) la cascata infiammatoria del sistema neurovascolare, nella fase dell’aura, interessando l’endotelio, potrebbe attivare la coagulazione e la trombosi, che sono mediate da citochine infiammatorie e biomarcatori endoteliali (5); c) eziologie specifiche genetiche, come il fattore V Leiden G 619 1A, protrombina G20210A e emicrania emiplegica familiare di tipo 1, sono state riportate in pazienti con diagnosi di emicrania con aura e potrebbero favorire la Cortical Spreeding Depression spiegando l’associazione tra emicrania e ictus (6). Tuttavia questo ultimo lavoro evidenzia come risulti improbabile che il maggior rischio di malattie cardiovascolari negli emicranici sia mediato da un singolo fattore di rischio vascolare, quando invece andrebbe ricercato il ruolo delle interazioni specifiche tra i fattori di rischio con il contributo di fattori genetici, ambientali, di personalità e psicologici (7). Partendo da queste premesse eziopatogenetiche e tenendo conto dei dati della letteratura potremmo dire che l’emicrania aumenta il rischio complessivo di malattie cerebrovascolari tenendo conto però che questo rischio varia nei diversi sottogruppi di pazienti.  Lo studio di Peng, 2017 evidenzia come i pazienti con emicrania avevano un aumentato rischio di ictus ischemico (aHR: 1,24, IC al 95%) che tuttavia nell’analisi dei sottogruppi per età e sesso diventava più netto evidenziando un rischio notevolmente maggiore nelle donne di età ≤ 45 anni (aHR: 3,44, IC 95%) e in particolare tra quelle con emicrania con aura (aHR: 4,58, IC al 95%) (8). Al contrario invece nel sottogruppo ictus ischemico dovuto a dissezione dell’arteria cervicale il rischio era maggiore nell’emicrania senza aura, nei maschi e di giovane età (9).  Una review del 2020 ha evidenziato che l’ictus ischemico nelle persone con emicrania è fortemente associato all’emicrania con aura, alla giovane età, al sesso femminile, all’uso di contraccettivi orali e al fumo. Anche il rischio di attacco ischemico transitorio (TIA) sembra essere aumentato nelle persone con emicrania, sebbene questo sottogruppo non sia stato ancora ampiamente studiato. Per quanto riguarda l’ictus emorragico sembra essere confermata una associazione con l’emicrania ma in misura maggiore con l’emicrania con aura. Proprio per questo maggior rischio di ictus nelle persone con emicrania con aura è importante cercare di identificare e rimuovere qualsiasi altro fattore di rischio vascolare modificabile, anche se l’aumento del rischio di ictus sembra essere più evidente tra le persone con emicrania senza fattori di rischio tradizionali. Nella medesima review sono state evidenziate una maggiore prevalenza di lesioni cerebrali strutturali asintomatiche agli esami di neuro-immaging nelle persone con emicrania (10). In conclusione con i dati attuali della letteratura possiamo dire che l’emicrania aumenta il rischio complessivo di malattie cerebrovascolari, soprattutto nei pazienti con emicrania con aura, di età inferiore ai 45 anni, di sesso femminile e che assumono estro-progestinici.

Bibliografia
  1. Lipton RB, Scher AI, Kolodner K, et al.  Migraine in the United States: epidemiology and patterns of health care use. Neurology 2002; 58: 885–94.
  2. Ojaghihaghighi S, Vahdati SS, Mikaeilpour A, et al. Comparison of neurological clinical manifestation in patients with hemorrhagic and ischemic stroke. World J Emerg Med 2017; 8:34
  3. Lee MJ, Lee C, Chung CS. The Migraine-stroke connection. J Stroke 2016; 18:1 46–56.
  4. Dreier JP, Major S, Manning A, et al.  Cortical spreading ischaemia is a novel process involved in ischaemic damage in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Brain 2009; 132: 1866–81. 10.1093/brain/awp102)
  5. Liman TG, Bachelier-Walenta K, Neeb L, et al. Circulating endothelial microparticles in female migraineurs with aura. Cephalalgia 2015; 35: 88–94.
  6. Pezzini A, Grassi M, Lodigiani C, et al.  Predictors of migraine subtypes in young adults with ischemic stroke: the italian project on stroke in young adults. Stroke 2011; 42:17–21.
  7. Sacco, S, Pistoia, F, Degan, D. Conventional vascular risk factors: Their role in the association between migraine and cardiovascular diseases. Cephalalgia 2015; 35: 146–164
  8. Peng KP, Chen YT, Fuh JL, et al. Migraine and incidence of ischemic stroke: a nationwide population-based study. Cephalalgia 2017
  9. De Giuli V et al. Association Between Migraine and Cervical Artery Dissection: The Italian Project on Stroke in Young Adults. Multicenter Study JAMA Neurol . 2017 May 1;74 (5): 512-518.
  10. Lise R, Tobias Kurth, Sasha Gulati, David W Dodick. Review.  Migraine and Risk of Stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020 Mar 26; jnnp-2018-318254. doi: 10.1136/jnnp-2018-318254.
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