L’emicrania è una malattia neurologica senza danno lesionale che genera dolore, caratterizzata da attacchi ricorrenti di dolore cefalico moderato-severo, generalmente pulsante, aggravato dall’attività fisica di routine e associato a nausea/vomito e/o foto-fonofobia; sintomi notevolmente disabilitanti e con un significativo impatto sulla vita quotidiana. L’obiettivo principale della terapia dell’attacco emicranico è la rapida risoluzione, l’assenza di effetti collaterali, di recidive e il ritorno del paziente alle normali attività quotidiane. I farmaci per trattare l’attacco di emicrania prevedono terapie aspecifiche come FANS e analgesici comuni, quali il paracetamolo, e specifiche come i triptani. L’uso di oppioidi è tuttora controverso. Sebbene le principali linee guida, in assenza di studi randomizzati e controllati che ne dimostrino la reale efficacia, non raccomandino la somministrazione degli oppioidi come trattamento di prima linea dell’attacco di emicrania, il loro uso è sempre più ampio soprattutto nei dipartimenti di emergenza nord americani.

Andando ad analizzare in un setting di Pronto Soccorso (PS) gli studi volti a valutare l’efficacia degli oppioidi come terapia di “salvataggio” per l’emicrania in pronto soccorso, solo uno ha dimostrato la superiorità della meperidina 75 mg i.m. versus ketorolac 30 mg i.m. (1), mentre altri studi hanno riportato una superiorità dei competitori oppure  non hanno evidenziato differenze significative rispetto alla diidroergotamina, metoclopramide, clorpromazina, droperidolo e ketorolac. Nella maggior parte dei casi i gli oppioidi non hanno consentito il recupero delle abilità funzionali dei pazienti trattati, inoltre i pazienti che ricevono oppioidi per la cefalea spendono più tempo in PS e hanno più probabilità di ritornarci entro 7 giorni. Nel lavoro di Serena, 2016, vengono sintetizzati quelli che sono i trattamenti per la gestione in PS attraverso i livelli di evidenza. La metoclopramide per via endovenosa, la proclorperazina e il sumatriptan per via sottocutanea devono essere somministrate agli adulti che si presentano in PS con un attacco di emicrania acuta (Livello B), quindi farmaci di prima scelta; il desametasone dovrebbe essere utilizzato  per prevenire il ripetersi dell’attacco (Livello B), oppure per lo stato di male emicranico con un dosaggio tra gli 8-12 mg. Invece a causa della mancanza di prove che dimostrano l’efficacia e per gli effetti secondari sub-acuti o a lungo termine, la morfina iniettabile e l’idromorfone sarebbero da evitare come terapia di prima linea (livello C) (2). Andando ad analizzare le prescrizioni ambulatoriali di farmaci per l’attacco emicranico per cercare di ottimizzare al meglio il trattamento, dobbiamo valutare anche l’utilizzo di farmaci che non vadano ad agire sulla possibile trasformazione dell’emicrania episodica in quella cronica (con relativo rischio di abuso farmacologico) in quanto, in base ai vari meccanismi d’azione tra delle classi di farmaci, vi è motivo di ritenere che alcune di queste potrebbe avere meno probabilità rispetto ad altre di provocare cefalea da abuso di farmaci (MOH). A tal proposito una review di 29 studi ha cercato di valutare il rischio relativo di abuso tra le classi di trattamento, suggerendo che nell’attacco di emicrania, analgesici e oppioidi sono associati a un rischio più elevato di sviluppare MOH rispetto ad altri trattamenti, suggerendo quindi l’uso dei cosiddetti farmaci  “specifici dell’emicrania”, come i triptani e gli ergot derivati (3). Già in uno studio del 2001 era stato dimostrato che tra i pazienti affetti da colite ulcerosa colectomizzati, l’utilizzo di oppioidi per controllare la motilità intestinale era responsabile di una cronicizzazione della cefalea solo nei pazienti emicranici. Questi dati suggeriscono che gli emicranici sono particolarmente predisposti a sviluppare una cefalea cronica quotidiana in caso di abuso di oppioidi. Anche studi epidemiologici eseguiti negli USA hanno fornito evidenze a supporto dell’impatto negativo degli oppioidi nella progressione dell’emicrania, riportando che l’assunzione di questi farmaci per almeno otto giorni al mese è un fattore di rischio per MOH. Sebbene la patogenesi dell’impatto negativo degli oppioidi sul cervello emicranico non sia completamente noto, è stato ipotizzato un meccanismo di sensibilizzazione centrale e periferica del sistema nervoso, in particolare l’iperalgesia indotta da oppioidi potrebbe essere alla base della sensibilizzazione delle vie pro-nocicettive e della inibizione delle vie anti-nocicettive discendenti tramite meccanismi neuroplastici. In conclusione, gli oppioidi non dovrebbero essere utilizzati come trattamento di prima scelta nell’attacco emicranico (le linee guida sulle cefalee considerano gli oppioidi farmaci di seconda/terza scelta) perché non esistono prove di efficacia evidence-based, spesso non riportano il paziente alle normali attività e sono fattore di rischio di MOH.

Bibliografia
  1. Benjamin W. Friedman, Alok Kapoor, Matt S. Friedman, Michael L. Hochberg, Brian H. Rowe. The relative efficacy of meperidine for the treatment of acute migraine: A meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Emerg Med. 2008 Dec; 52 (6): 705–713.
  2. Serena L. Orr MD  Benjamin W. Friedman MD, MS  Suzanne Christie MD, FRCPC  Mia T. Minen MD  Cynthia Bamford MD  Nancy E. Kelley MD, PhD  Deborah Tepper MD. Management of Adults With Acute Migraine in the Emergency Department: The American Headache Society Evidence Assessment of Parenteral Pharmacotherapies. Headache first published: 14 June 2016 https://doi.org/10.1111/head.12835.
  3. Kristian Thorlund, Christina Sun-Edelstein, Eric Druyts, Steve Kanters, Shanil Ebrahim, Rahul Bhambri, Elodie Ramos, Edward J. Mills, Michel Lanteri-Minet, and Stewart Tepper. Risk of medication overuse headache across classes of treatments for acute migraine. J Headache Pain. 2016; 17(1): 107. doi: 10.1186/s10194-016-0696-8.
  4. S M Wilkinson, W J Becker, J A Heine. Opiate Use to Control Bowel Motility May Induce Chronic Daily Headache in Patients With Migraine.  Headache. 2001 Mar; 41 (3): 303-9.
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