Il dolore è definito dalla International Association for the Study of Pain (IASP) come “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno. E’ un esperienza individuale e soggettiva, a cui convergono componenti puramente sensoriali (nocicezione) relative al trasferimento dello stimolo doloroso dalla periferia alle strutture centrali, e componenti esperienziali e affettive, che modulano in maniera importante quanto percepito”1.

Il dolore è un sintomo piuttosto frequentemente nella sclerosi multipla (SM), potendo interessare oltre il 60% dei soggetti affetti durante tutto l’arco temporale della malattia2. Il dolore è generalmente descritto come lieve o moderato, anche se può arrivare ad avere un’intensità severa fino a circa il 50% dei casi3. Il dolore è un sintomo più caratteristico delle fasi tardive di malattia. Diversi studi hanno infatti evidenziato che i fattori associati al dolore sono un’elevata durata di malattia, un’età avanzata, fasi progressive ed elevati punteggi all’EDSS3–5. All’esordio, invece, il dolore è presente in una percentuale più bassa di soggetti, manifestandosi nell’11-23% dei casi3. I fattori di rischio per una maggiore gravità della sintomatologia sono il genere femminile, dolore cronico, concomitanza di depressione maggiore, basso grado di educazione, età avanzata, andamento instabile della malattia, elevata disabilità e fattori psicosociali come ad esempio inadeguate strategie di coping3.

Tipologia di dolore di più frequente riscontro nella sclerosi multipla

Il dolore nella SM può presentarsi in varie forme. Una interessante classificazione è quella fisiopatologica6, utile anche per impostare una terapia mirata. Il dolore viene quindi classificato come neuropatico (originante da un danno alle vie nervose somatosensoriali)7, nocicettivo (originante da un danno ai tessuti non-neurogeni)7, psicogeno (secondario a fattori psicologici), misto e idiopatico6.

Il dolore neuropatico è caratteristico della SM, ed è sempre di tipo centrale (origina ovvero da lesioni localizzate lungo le vie afferenti sensitive del sistema nervoso centrale)3,6. Sottotipi di questo gruppo sono il dolore neuropatico delle estremità, presente nel 26% dei casi, il segno di Lhermitte (16%) e la nevralgia trigeminale (3,8%)2,6. Il primo tipo di dolore è secondario a un danneggiamento della via sensoriale spino-talamo-corticale, il cui fascio nervoso passa nelle vicinanze della zona periventricolare e lungo i cordoni laterali del midollo spinale, due aree tipicamente colpite dalle lesioni infiammatorie6,8. La nevralgia trigeminale può avere nella SM una duplice patogenesi: da conflitto neurovascolare o da interessamento della radice del nervo da parte di una placca infiammatoria pontina2. Alcuni ricercatori hanno osservato che in alcuni pazienti questi due meccanismi coesistono, interagendo tra loro9. Nella SM la nevralgia trigeminale presenta alcune differenze rispetto alla forma “classica” o “idiopatica”: compare in età più giovane, interessa più frequentemente il lato destro, la prima branca è più frequentemente coinvolta (anche se la II e III branca rimangono le più frequenti, venendo interessate nel 90% circa dei casi) e il dolore può essere bilaterale fino al 18% dei casi. A differenza della forma “classica”, nella SM la nevralgia si associa in più di 1/3 dei casi a disturbi sensitivi locali10. Il segno di Lhermitte è un sintomo caratteristico, ma non patognomonico della SM e può avere in alcuni pazienti connotati dolorosi. La patogenesi del segno di Lhermitte è legata alla presenza di placche infiammatorie nei cordoni posteriori del midollo cervicale, che vengono “irritate” durante i piegamenti del collo, provocando una sensazione di scossa che si irradia per tutta la colonna vertebrale fino ai quattro arti6.

Il dolore nocicettivo comprende il dolore orbitario caratteristico degli attacchi di neurite ottica, causato dall’attivazione da parte dell’infiammazione dei nocicettori dei nervi nervorum, il dolore di origine muscoloscheletrica, la lombalgia e la cefalea6. Lombalgia e cefalea sono piuttosto frequenti, interessando rispettivamente il 20% e il 43% delle persone affette da SM2. La lombalgia e in generale i dolori di origine muscolo scheletrica sono probabilmente secondari ad anomalie posturali persistenti, causate da alterazioni muscolari e osteoarticolari asimmetriche (es. contratture, ipotrofia, fibrosi, anchilosi), tipiche delle persone con elevata disabilità motoria6.

Il dolore misto è invece rappresentato dagli spasmi tonici dolorosi (15%), correlati a un meccanismo ischemico del muscolo che si contrae spasmodicamente, e dal dolore correlato alla spasticità (50%), un dolore di origine prevalentemente meccanica causato da un eccessivo lavoro muscolare per attivazione del riflesso di allungamento tonico. Entrambi questi dolori sono ascrivibili ad una trasmissione nervosa aberrante lungo le vie motorie, danneggiate dalle placche infiammatorie6.

Di più difficile inquadramento risultano il dolore psicogeno, spesso associato a malattie psichiatriche (es. ansia, depressione, disturbo somatoforme) ed il dolore idiopatico, che può avere diverse manifestazioni sindromiche (es. fibromialgia, colon irritabile, cistite interstiziale, dolore facciale idiopatico)6.

Di qualunque origine esso sia, il dolore si associa spesso a malattie psichiatriche, in particolare a depressione e soprattutto disturbo d’ansia3,4,11. Non è chiaro se le malattie psichiatriche in questo caso siano un fattore di rischio o una conseguenza, ma certamente concorrono a peggiorare la qualità di vita dei pazienti3,11. E’ stato inoltre dimostrato che la presenza di una sintomatologia dolorosa cronica influisce negativamente anche sulla vita lavorativa delle persone affette da SM12.

In conclusione, il dolore è un sintomo complesso e frequentemente associato alla SM, con diversi meccanismi fisiopatologici che lo possono generare. Fondamentale è un corretto e precoce inquadramento, in modo da impostare una gestione terapeutica ottimale.

Bibliografia
  1. Definizione del dolore (IASP – 1986). http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=3769&area=curePalliativeTerapiaDolore&menu=terapia. Accessed April 28, 2020.
  2. Foley PL, Vesterinen HM, Laird BJ, et al. Prevalence and natural history of pain in adults with multiple sclerosis: systematic review and meta-analysis. Pain. 2013;154(5):632-642. doi:10.1016/j.pain.2012.12.002
  3. O’Connor AB, Schwid SR, Herrmann DN, Markman JD, Dworkin RH. Pain associated with multiple sclerosis: Systematic review and proposed classification. Pain. 2008. doi:10.1016/j.pain.2007.08.024
  4. Drulovic J, Basic-Kes V, Grgic S, et al. The Prevalence of Pain in Adults with Multiple Sclerosis: A Multicenter Cross-Sectional Survey. Pain Med (United States). 2015. doi:10.1111/pme.12731
  5. Solaro C, Brichetto G, Amato MP, et al. The prevalence of pain in multiple sclerosis: A multicenter cross-sectional study. Neurology. 2004. doi:10.1212/01.WNL.0000137047.85868.D6
  6. Truini A, Barbanti P, Pozzilli C, Cruccu G. A mechanism-based classification of pain in multiple sclerosis. J Neurol. 2013;260(2):351-367. doi:10.1007/s00415-012-6579-2
  7. IASP Terminology. https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Neuropathicpain. Accessed April 28, 2020.
  8. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018. doi:10.1016/S1474-4422(17)30470-2
  9. Truini A, Prosperini L, Calistri V, et al. A dual concurrent mechanism explains trigeminal neuralgia in patients with multiple sclerosis. Neurology. 2016. doi:10.1212/WNL.0000000000002720
  10. Di Stefano G, Maarbjerg S, Truini A. Trigeminal neuralgia secondary to multiple sclerosis: From the clinical picture to the treatment options. J Headache Pain. 2019. doi:10.1186/s10194-019-0969-0
  11. Alschuler KN, Ehde DM, Jensen MP. Co-occurring depression and pain in multiple sclerosis. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013;24(4):703-715. doi:10.1016/j.pmr.2013.06.001
  12. Shahrbanian S, Auais M, Duquette P, Anderson K, Mayo NE. Does pain in individuals with multiple sclerosis affect employment? a systematic review and meta-analysis. Pain Res Manag. 2013.
Mis Favoritos