La Sclerosi Multipla (SM) è una patologia che può determinare una serie di fattori di rischio per cadute, per condizioni legate alla malattia (alterazioni del movimento e della coordinazione, ridotta sensibilità propriocettiva, alterato tono muscolare, deficit cognitivi) (1).
Le cadute causano una drammatica riduzione della qualità di vita dei pazienti con SM, rendendo molto difficoltosa la loro giornata, riducendone l’indipendenza e limitandone le possibilità lavorative e sociali. Altrettanto invalidante è la paura della caduta: è stato dimostrato come pazienti con SM che avessero paura di cadere, pur non essendo mai effettivamente caduti, abbiano fatto registrare performance motorie meno valide di pazienti con un’anamnesi positiva per cadute, ma punteggi bassi nelle scale che valutano la paura di cadere (2). Questo blocco psicologico è comunque giustificato, dato che le conseguenze in termini di frattura di una eventuale caduta rendono ancora più drammatico il quadro di disabilità, perché limitano per lunghi tratti o addirittura impediscono le possibilità riabilitative, determinando l’instaurarsi di un circolo vizioso, che accresce ulteriormente l’handicap motorio e di conseguenza il rischio di caduta.
Incidenza e fattori di rischio: Nonostante il problema riguardi una ragguardevole percentuale di pazienti con SM, solo nell’ultimo decennio sono stati pubblicati studi di coorte che indaghino tale rischio in maniera sistematica. L’incidenza di cadute è ovviamente strettamente legata al grado di disabilità, con picchi del 50-60% in pazienti che necessitano di ausili per deambulare (3).
In merito ai fattori di rischio dalle cadute, i primi indiziati, soprattutto in pazienti a bassa disabilità, potrebbero essere i farmaci assunti. Recenti evidenze mostrano come non sia tanto il numero totale di farmaci a correlare con il rischio di cadute, quanto lo siano particolari categorie di medicinali; in particolare l’utilizzo di antidepressivi e ipnoinducenti (4) Inoltre, emergerebbe che un più elevato livello di istruzione sia un fattore di rischio per le cadute ricorrenti, forse perché pazienti con un livello educativo più alto sono pazienti più attivi e quindi più tendenti a mettersi in situazioni di possibile caduta. (5). Un altro possibile predittore di cadute è la presenza di disturbi urinari: in particolare l’urgenza minzionale ne è significativamente e intensamente associata (OR 57.57; 95% CI, 3.43-966.05) (6).
Valutazioni cliniche e strumentali: La quantificazione del rischio di cadute si basa sull’analisi dei disturbi dell’equilibrio e del cammino tramite scale (ad esempio la Berg Balance Scale – BBS) e test funzionali; negli ultimi anni tuttavia sono stati proposti approcci più oggettivi come la posturografia (7, 8), e l’utilizzo di misure elettrofisiologiche (9), con risultati incoraggianti per quanto riguarda l’utilizzo di Potenziali Evocati Sensitivi e Vestibolari.
Di fatto, oltre a valutazioni strumentali uno studio del 2013 (10) ha mostrato come la presenza di cadute nell’anno precedente predica a sei mesi il rischio di un’altra caduta meglio di qualunque questionario specifico
Prevenzione e interventi: Nonostante l’elevata e aumentata incidenza di cadute, solo il 50% delle persone con SM riceve informazioni dal proprio medico sull’argomento (11). Prevenire cadute e fratture nei soggetti con SM è cruciale nel mantenere la mobilità di questi pazienti. La prevenzione parte dall’informare i malati e i caregivers, identificando soprattutto i pazienti più a rischio.
L’ideale approccio è multidisciplinare, e comprende uno screening dei fattori di rischio, l’analisi delle performances motorie e di equilibrio e -ove necessario- una valutazione posturografica. Andranno poi valutate modificazioni dello stile di vita (dieta, consumo di alcol, esercizio fisico), razionalizzazione della terapia medica (ridurre ad esempio l’uso di ipnoinducenti o ipotensivizzanti in pazienti a rischio di cadute che presentano anche nicturia), un corretto utilizzo di ausili e un adattamento dell’ambiente domestico al paziente.
Fondamentale poi è l’approccio riabilitativo. Sono molti i lavori che mostrano un efficacia della riabilitazione nel ridurre l’incidenza delle cadute, una metanalisi del 2015 (12) ha inoltre quantificato tale effetto (riduzione del rischio del 26% nei pazienti che effettuavano riabilitazione). La presa in carico del paziente deve essere intensiva e prolungata (13).

Bibliografia:

1) Gibson JC, Summers GD. Bone health in Multiple Sclerosis. Osteoporos Int. 2011; 22: 2935-49
2) Kalron A, Allali G. Gait and cognitive impairments in multiple sclerosis: the specific contribution of falls and fear of falling. J Neural Transm. 2017; 124(11): 1407-1416.
3) Coote S, Hogan N, Franklin S. Falls in people with multiple sclerosis who use a walking aid: prevalence, factors, and effect of strength and balance interventions. Arch Phys Med Rehabil. 2013; 94(4): 616-21.
4) Comber L, Quinn G, McGuigan C, et al. Medication usage and falls in people with multiple sclerosis. Mult Scler. 2017; 1: 995-998
5) Beghi E, Gervasoni E, Pupillo E et al. Prediction of Falls in Subjects Suffering From Parkinson Disease, Multiple Sclerosis, and Stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Apr; 99(4): 641-651.
6) Zelaya JE, Murchison C, Cameron M. Associations Between Bladder Dysfunction and Falls in People with Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. Int J MS Care. 2017 Jul-Aug; 19(4): 184-190
7) Prosperini L, Kouleridou A, Petsas N et al. The relationship between infratentorial lesions, balance deficit and accidental falls in multiple sclerosis. J Neurol Sci. 2011 May 15; 304(1-2): 55-60.
8) Prosperini L, Fortuna D, Giannì C et al. The Diagnostic Accuracy of Static Posturography in Predicting Accidental Falls in People With Multiple Sclerosis. Neurorehabil Neural Repair. 2013; 27: 45-52
9) Chinnadurai SA, Gandhirajan D, Srinivasan AV et al. Predicting falls in multiple sclerosis: Do electrophysiological measures have a better predictive accuracy compared to clinical measures? Mult Scler Relat Disord. 2018 Feb; 20: 199-203.
10) Cameron MH, Thielman E, Mazumder R, et al. Predicting falls in people with multiple sclerosis: fall history is as accurate as more complex measures. Mult Scler Int. 2013; 2013: 49635.
11) Matsuda, P, Shumway-Cook A, Bamer A et al, Falls in Multiple Sclerosis PM R 2011; 3: 624-632
12) Gunn H, Markevics S, Haas B, et al. Systematic Review: The Effectiveness of Interventions to Reduce Falls and Improve Balance in Adults With Multiple Sclerosis. Arch Phys Med Rehabil. 2015 Oct; 96(10): 1898-912.
13) Cattaneo D, Rasova K, Gervasoni E, et al. Falls prevention and balance rehabilitation in multiple sclerosis: a bi-centre randomised controlled trial. Disabil Rehabil. 2018 Mar; 40(5): 522-526.

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