La Sclerosi Multipla (SM) è una malattia infiammatoria del Sistema Nervoso Centrale che colpisce circa una persona ogni 1000 abitanti. Si stima che ne siano affette quasi 100.000 in Italia e 7.000 in Campania, ma questo numero è in costante aumento. La SM è più frequente tra le donne con un rapporto di quasi 3:1 rispetto ai maschi. Il picco di incidenza della malattia è tra la seconda e la terza decade di vita. Per questi motivi, oltre ad essere particolarmente onerosa per il Sistema Sanitario Nazionale, è una delle malattie socialmente più costose: in Italia il costo sociale annuo è stimato in circa un miliardo e 600 milioni di euro e rappresenta la seconda causa di disabilità nella popolazione giovanile. La Sclerosi Multipla è una malattia infiammatoria caratterizzata da lesioni demielinizzanti della sostanza bianca determinate dalla migrazione di cellule infiammatorie nel SNC; tali lesioni, in base alla loro localizzazione, determinano sintomi variabili definendo la “relapse” di malattia. La forma più comune di SM è la recidivante-remittente (RRMS), che rappresenta l’85% delle diagnosi di SM, ed è caratterizzata dalla comparsa di “relapses” seguite da remissione più o meno completa delle stesse.  Nella maggior parte dei casi, e senza intervento terapeutico, dopo un periodo di tempo variabile, tale decorso è seguito da una fase caratterizzata da progressiva comparsa di deficit neurologici irreversibili (forma secondariamente progressiva o SPSM). Una minoranza di pazienti (circa il 15%) mostra un peggioramento clinico irreversibile sin dall’esordio (forma primariamente progressiva-PPSM). Tale malattia può coinvolgere diverse aree del sistema nervoso centrale, presentando una vasta gamma di sintomi tra cui disturbi della deambulazione, debolezza, perdita della sensibilità, perdita dell’equilibrio, problemi di minzione, stanchezza, depressione e disturbi cognitivi. Per tale motivo i pazienti affetti da Sclerosi Multipla (SM), sia nella forma recidivante-remittente che nella forma secondaria progressiva possono accumulare disabilità caratterizzata da disturbi prevalentemente motori ma gravata da deficit cognitivi talvolta presenti già nelle prime fasi di malattia. Negli ultimi anni, lo scenario della patologia è totalmente cambiato grazie all’introduzione di diverse terapie modificanti il decorso, ossia terapie che agendo sul sistema immunitario riescono a ridurre l’occorrenza delle “recidive” cliniche di malattia, l’accumulo di nuove lesioni visibili in risonanza magnetica (RM) impattando sul rischio di secondaria progressione di malattia a lungo termine. Nella gestione del paziente ad elevata disabilità motoria e cognitiva, è necessaria la gestione multidisciplinare del paziente, in particolare con l’intervento dello specialista fisiatra e neuropsicologo si rende necessario impostare una terapia riabilitativa appropriata e individualizzata per il paziente. A differenza infatti, delle nuove terapie introdotte, tese alla riduzione degli “attacchi infiammatori”, nella disabilità accumulata, l’unica terapia possibile e tesa al recupero dei sintomi è la riabilitazione. Il recupero funzionale nella SM si realizza in primis grazie a meccanismi di rimielinizzazione, che concorrono al ripristino delle funzioni assonali dopo episodi di demielinizzazione infiammatoria acuta; in secondo luogo intervengono adattamenti molecolari e cellulari che portano a una riorganizzazione funzionale delle strutture cerebrali coinvolte. La riabilitazione neuromotoria determina un miglioramento dei deficit motori determinando un aumento dei “network circuitali” mediante stimoli che attivano aree compensatorie attraverso meccanismi di neuroplasticità. Nella SM la riorganizzazione varia a seconda delle fasi di malattia, nelle fasi iniziali si assiste ad un reclutamento diffuso di tutti i network sensitivo-motori rispetto a controlli sani, nelle fasi avanzate, i pattern di riorganizzazione funzionale coinvolgono sempre più aree emisferiche e si reclutano anche aree corticali superiori anche per compiti motori semplici. Molti studi di risonanza magnetica funzionale suggeriscono che i meccanismi di plasticità neuronale sia funzionali che strutturali possono essere indotti sia da una riabilitazione motoria che cognitiva. Recenti studi hanno dimostrato modifiche del volume di regioni quali corteccia frontale e cervelletto (misurate con DTI MRI) e del tratto corticospinale o corpo calloso in seguito a riabilitazione motoria. In risonanza magnetica funzionale (fMRI), durante task o nel “resting”, si sono registrate modifiche nel reclutamento e attivazione e/o nella connessione funzionale dopo riabilitazione motoria, soprattutto per le regioni motorie quali la corteccia motoria primaria, la corteccia somatosensoriale, l’area supplementare motoria, la corteccia premotoria, il talamo e il cervelletto. Di particolare interesse sono gli effetti della riabilitazione motoria sui disturbi cognitivi anche se è stato poco studiato in meccanismo di riorganizzazione circuitale sottostante tale beneficio. Inoltre, intorno all’efficacia ed alla modalità di esecuzione della riabilitazione cognitiva, il dibattito nella letteratura scientifica è ancora molto vivace. Diversi studi monocentrici sulla riabilitazione cognitiva hanno incluso misure di risonanza magnetica riscontrando poche o nessuna differenza strutturale (in termini volumetrici); studi in fMRI hanno dimostrato che la riabilitazione cognitiva promuove meccanismi di plasticità cerebrale, soprattutto in specifiche regioni come la corteccia cingolata anteriore e posteriore, il precuneo, la corteccia frontale dorso-laterale, il talamo e il cervelletto; Bonavita et. al, hanno dimostrato che la riabilitazione cognitiva mediante computer (RehaCom package) migliora le performances cognitive e aumenta la “functional connectivity” nella corteccia posteriore cingolata e della corteccia parietale posteriore nel “default mode network”; diversi studi hanno dimostrato un comune “network” tra il circuito motorio e cognitivo, ossia una interazione tra i disturbi cognitivi e motori; infatti, nei pazienti affetti da SM, è comune un peggioramento della deambulazione o dell’equilibrio, se effettuati in combinazione con un esercizio cognitivo, dimostrando l’esistenza di un’interferenza cognitivo/motoria. L’esercizio “concomitante” definito “dual-task” rappresenta l’evidenza di una interazione cognitivo/motoria e dimostra che anche il “camminare” può essere definito un esercizio cognitivo; ciò dimostra la possibilità di sfruttare tale interazione e quindi il possibile miglioramento della performance motoria mediante una riabilitazione cognitiva.  Recentemente è stato dimostrato da Barbarulo AM, Lus G. et al, che le riabilitazioni cognitiva e motoria somministrate in combinazione hanno  un effetto di potenziamento reciproco sull’ outcome motorio rispetto alla somministrazione delle stesse in maniera indipendente.  L’ipotesi del meccanismo determinante tale vantaggio è quello della induzione positiva di plasticità circuitale in particolare relativa ai domini dell’attenzione e dell’esecutività con maggiore beneficio. Tuttavia, non esistono in letteratura studi che dimostrino il substrato funzionale di tali evidenze cliniche e quindi del miglioramento della dual task (sotteso dalla working memory). Le conoscenze attuali sulla plasticità cerebrale favorita dalla riabilitazione, sia in neuroimaging (fMRI), che in neurofisiologia (long-term potentiation – LTP) o neurochimici  (citochine implicate nel potenziamento dei fenomeni glutammato-mediati quali BDNF, IL-1β ed altre) sono ancora frammentate e incomplete sia  per studio sperimentale che per l’assenza di gruppi controllo o di randomizzazione, oltre che esigui nel numero dei pazienti coinvolti e per la presenza di outcome motori e/o cognitivi spesso non adatti.

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