I disturbi sessuali (DS) nell’ambito della sclerosi multipla (SM) hanno una prevalenza elevata, pari al 50%-90% negli uomini ed al 40%-80% nelle donne1. Nell’uomo i DS maggiormente riferiti sono la disfunzione erettile (50%-75%) ed i disturbi di eiaculazione (50%)2. Le donne invece lamentano soprattutto una riduzione della libido (30%-64%) e secchezza vaginale (30%-52%)3.

La patogenesi dei DS nella SM è multifattoriale e prevede l’interazione fra fattori (a) primari (derivanti dal danno strutturale delle vie nervose implicate nell’attività sessuale), (b) secondari (conseguenti a sintomi e manifestazioni cliniche della malattia come la fatica, la spasticità, i disturbi sfinterici o il dolore) e (c) terziari (legati alla sfera neuropsicologica, sociale e culturale)4. Per una gestione corretta dei DS, finalizzata al miglioramento della qualità di vita del paziente, è dunque raccomandato un approccio multidisciplinare che consideri le tre componenti del disturbo3.

Come precedentemente accennato, nell’uomo con SM il DS primario più frequente è la disfunzione erettile, il cui management prevede, in primis, l’esclusione di altre eziologie come quella vascolare, urologica o endocrinologica meritevoli di una valutazione specialistica mirata.

Tabella comparativa degli inibitori della PDE5

Gli inibitori della 5-fosfodiesterasi (PDE5) sono considerati il trattamento di prima linea del deficit erettile di natura neurogena5. Gli inibitori della PDE5 sono efficaci e ben tollerati e vanno assunti “al bisogno” prima del rapporto sessuale. I farmaci di questa classe approvati per il trattamento della disfunzione erettile sono quattro: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil e Avanafil (tabella 1). Solo per i primi due esistono evidenze scientifiche di efficacia e sicurezza nell’ambito della SM6-7. Sildenafil e tadalalfil infatti migliorano la capacità di raggiungere e mantenere l’erezione nei soggetti con SM e di conseguenza hanno un impatto positivo sulla qualità di vita e sulla relazione con il partner. I principali effetti collaterali includono cefalea, flushing, disturbi visivi e congestione nasale. Come noto, sono controindicati in pazienti che assumono nitrati per problematiche cardiache come l’angina pectoris. Nonostante la dimostrata efficacia, il 25% dei pazienti non riferisce beneficio dal loro utilizzo. Le ragioni di una scarsa risposta possono contemplare un dosaggio insufficiente, una tempistica di assunzione inappropriata rispetto al rapporto sessuale o la presenza di fattori misconosciuti come l’ipogonadismo. Il trattamento dovrebbe essere assunto almeno 6-8 volte prima di dichiararne il fallimento. In questo caso potrebbe essere utile sostituire la molecola con un principio attivo diverso della stessa classe farmacologica. Se il paziente rimane non-responder è raccomandabile consultare un urologo per considerare un trattamento di seconda linea o per indagare possibili diagnosi differenziali.

Tra i trattamenti di seconda linea, i vacuum-constriction devices si sono dimostrati efficaci nel migliorare la frequenza e la qualità dei rapporti sessuali nei pazienti con disfunzione erettile neurogena8. Si tratta di dispositivi meccanici che sfruttano il vuoto creato da una pompa aspirante per indurre l’erezione del pene. Si possono utilizzare insieme gli inibitori della PDE5 come add-on therapy oppure come alternativa nei pazienti con controindicazioni alla terapia farmacologica. In rari casi si può ricorrere ad una strategia di terza linea che consiste nell’impianto di una protesi peniena.

Per i DS nelle donne affette da SM le opzioni farmacologiche sono limitate. Il sildenafil sembrerebbe incrementare lievemente la lubrificazione vaginale senza però impattare in maniera significativa sulle funzioni orgasmiche e sulla qualità di vita9. Per la secchezza vaginale e l’intensificazione del desiderio sessuale si possono consigliare lubrificanti vaginali o estrogeni topici10. In caso di ridotta sensibilità genitale può essere considerato l’uso di un vibratore11.

Per una corretta gestione dei DS secondari occorre intervenire sui sintomi associati alla malattia prestando attenzione al fatto che gli stessi farmaci sintomatici potrebbero esacerbare i DS.

Per la fatica, ad esempio, si possono proporre trattamenti farmacologici (come l’amantadina ed il modafinil) o approcci non farmacologici (come tecniche di conservazione dell’energia). Dal momento che la fatica nella SM peggiora con il progredire della giornata, si potrebbe suggerire ai pazienti di praticare attività sessuale durante la mattinata quando i livelli di energia sono maggiori12.

I pazienti con spasticità potrebbero trarre beneficio dall’assunzione di miorilassanti o dalla pratica di esercizi di stretching muscolare 30-60 minuti prima del rapporto. Tra gli agenti antispastici il baclofene è stato associato a disfunzione erettile ed a aneiaculazione2; in alternativa si può ricorrere alle benzodiazepine che hanno un minor impatto sulla sfera sessuale. I pazienti inoltre, con l’aiuto del fisioterapista, potrebbero ricercare posizioni più confortevoli in base al grado di debolezza muscolare e spasticità2.

Il trattamento dei disturbi sfinterici migliora la performance sessuale negli uomini e nelle donne con SM13. Lo svuotamento della vescica prima del rapporto è raccomandato, soprattutto nei malati che praticano cateterismi intermittenti. L’incontinenza urinaria sesso-correlata, frequente nelle donne, può essere gestita con l’assunzione di antimuscarinici. Questi possono provocare secchezza vaginale, alleviabile con la prescrizione di gel lubrificanti. In parallelo, anche un’adeguata gestione dell’incontinenza fecale è rilevante in questo ambito14.

Il dolore neuropatico a livello genitale può essere trattato con farmaci antiepilettici o antidepressivi. Tra questi è preferibile l’impiego del gabapentin, della carbamazepina o dell’oxcarbazepina a causa del minor impatto sui DS rispetto al valproato, alla lamotrigina, alla duloxetina ed ai triciclici4.

I disturbi dell’umore come ansia e depressione sono frequenti nei pazienti con SM e hanno una ripercussione negativa sull’attività sessuale. Il problema della gestione farmacologica scaturisce dal fatto che la categoria di antidepressivi più prescritta, ossia gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina, peggiora i DS provocando calo del desiderio, difetti di eiaculazione ed anorgasmia. Indirizzare il paziente alla terapia comportamentale o prescrivere altre categorie di antidepressivi come la mirtazapina o il bupropione possono rappresentare soluzioni alternative15.

Infine, la componente emozionale e psicologica dei DS nella SM va affrontata con la psicoterapia e con un adeguato counselling sessuale. I malati spesso hanno un’alterata visione della propria immagine e sono condizionati dal timore di non poter soddisfare il partner, caricandosi di un’emotività negativa che riduce la prestazione sessuale. Il colloquio psicologico aiuta il soggetto a criticare questi pensieri negativi ed a sostituirli con una visione più positiva della situazione.

In conclusione la gestione dei DS nella SM dovrebbe prevedere un approccio multidisciplinare che consideri entrambe le componenti fisica e psicologica del disturbo e che si avvalga della collaborazione fra diverse figure professionali come il neurologo, l’urologo, il ginecologo, il fisiatra, l’infermiere e lo psicologo.

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