La Sclerosi Multipla (SM) è una patologia che spesso comporta problematiche di spasticità. Tale sintomo spesso si associa a dolori e spasmi e collateralmente può comportare un aggravamento delle difficoltà nella deambulazione. La spasticità interessa, in grado variabile, oltre tre quarti delle persone con Sclerosi Multipla (1). Una valutazione dei registri di malattia americani ha permesso di quantificare la spasticità come lieve nel 50% dei casi, moderata nel 30% e severa nel 20 % circa (2)

Le terapie farmacologiche antispastiche più impiegate sono benzodiazepine, baclofene, gabapentin, tizanidina, dantrolene, eperisone somministrati per bocca. Nabiximols per via trans-mucosale orale è un approccio sempre più utilizzato negli ultimi anni. Per i casi più gravi buoni risultati si hanno con baclofene somministrato per via intratecale, infiltrazioni di tossina botulinica e approcci chirurgici (3).

Tra i farmaci orali il più prescritto è il baclofene, che ha dimostrato in più studi clinici efficacia superiore al placebo  nel ridurre spasticità, spasmi e clonie (4). Si tratta di un farmaco poco lipofilo, quindi poco in grado di passare la barriera ematoencefalica (BEE). La finestra terapeutica del baclofene inoltre è piccola: il profilo di tollerabilità varia molto con la dose assunta, e a dosi relativamente elevate, necessarie -visto lo scarso passaggio della BEE- per consentire un adeguata concentrazione di farmaco a livello spinale, possono comparire facilmente effetti collaterali. I più frequenti sono debolezza, sonnolenza, riduzione eccessiva della pressione o eccessivo ipotono muscolare (5). Per tale motivo, nei casi in cui è necessaria una dose elevata il baclofene può essere somministrato tramite una pompa impiantabile sottocute e un catetere che giunge direttamente a livello del canale spinale. Si tratta tuttavia di una procedura invasiva, che richiede un refill della pompa sottocute a intervalli regolari, spesso ogni 2-3 mesi (6). Gabapentin è un Gaba-agonista, utilizzato nella terapia dell’epilessia e del dolore neuropatico. E’ stato sperimentato su pazienti con SM come anti-spastico, con risultati discreti, soprattutto per la spasticità in sé, meno efficace su dolori e spasmi correlati alla spasticità (4). Per quanto riguarda gli altri spasmolitici, le evidenze su pazienti con SM sono minori (4), generalmente vengono utilizzati quando baclofen non è tollerato.

Nabiximols è un preparato a base di derivati della cannabis sativa in miscela 1:1 di tetraidrocannabinolo (molto efficace nel ridurre la spasticità ma con possibili effetti psicotropi) e cannabidiolo (che antagonizza gli effetti psicotropi del THC) (7). Il farmaco è somministrato per via orale, in puff a livello della mucosa orale.

Nabiximols si è dimostrato avere effetto non solo sulla rigidità, ma anche su altri sintomi della SM come dolore, spasmi muscolari,  tremore e  disfunzione urinaria (8, 9, 10). Anche la tollerabilità è buona: gli effetti collaterali più frequenti sono dizziness (sensazione di “testa vuota”), sonnolenza e disequilibrio.

In conclusione, le armi a disposizione del neurologo per ridurre la spasticità nel paziente con SM non sono poche. Spesso si tratta di farmaci con finestra terapeutica piccola, ma la varietà di molecole con meccanismi d’azione diversi consente di personalizzare la terapia per ottenere il rapporto benefici/effetti collaterali migliore possibile.

Bibliografia

1) Stuke K, Flachenecker P, Zettl UK et al. Symptomatology of MS: results from the German MS Registry. J. Neurol. 2009 256(11), 1932–1935

2) Rizzo MA, Hadjimichael OC, Preiningerova J, Vollmer TL. Prevalence and treatment of spasticity reported by multiple sclerosis patients. Mult. Scler. 2004 10(5), 589–595.

3) Izquierdo G. Multiple sclerosis symptoms and spasticity management: new data. Neurodegener Dis Manag. 2017 Nov;7(6s):7-11.

4) Otero-Romero S, Sastre-Garriga J, Comi G et al. Pharmacological management of spasticity in multiple sclerosis: Systematic review and consensus paper.  Mult Scler. 2016 Oct;22(11):1386-1396.

5) Luo D , Wu G , Ji Y, et al. The Comparative Study of Clinical Efficacy and Safety of Baclofen vs Tolperisone in Spasticity Caused by Spinal Cord Injury. Saudi Pharm J. 2017 May;25(4):655-659.

6) Sammaraiee Y, Yardley M, Keenan L et al Intrathecal Baclofen for Multiple Sclerosis Related Spasticity: A Twenty Year Experience Mult Scler Relat Disord. 2019 Jan;27:95-100.

7) Vermersch P. Sativex(®) (Tetrahydrocannabinol + Cannabidiol), an Endocannabinoid System Modulator: Basic Features and Main Clinical Data Expert Rev. Neurother 2011;11(4 S1):15–19

8) Notcutt W, Langford R, Davies P et al. A Placebo-Controlled, Parallel-Group, Randomized Withdrawal Study of Subjects With Symptoms of Spasticity Due to Multiple Sclerosis Who Are Receiving Long-Term Sativex® (Nabiximols) Mult Scler. 2012 Feb;18(2):219-28.

9) Wade DT, Makela P, Robson P et al. Do Cannabis-Based Medicinal Extracts Have General or Specific Effects on Symptoms in Multiple Sclerosis? A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study on 160 Patients Mult Scler. 2004 Aug;10(4):434-41.

10) Torri Clerici, Politi PL, Mercurio S et al. ECTRIMS 2018 congress: P1694

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