La Sclerosi Multipla è una patologia caratteristicamente ad esordio giovanile, il picco di insorgenza di ha nella terza e quarta decade di vita (1), e quando pensiamo a un paziente tipico lo immaginiamo in età lavorativa, magari con progetti di genitorialità, impegnato nelle attività e con le problematiche del “mezzo di cammin di nostra vita”. Tuttavia, anche la gaussiana dell’età di insorgenza della SM, oltre ad avere un picco, ha due code: una costituita dai casi ad insorgenza in età pediatrica, e una da quelli ad insorgenza in età avanzata (Late-onset Multiple Sclerosis: LOMS).

Mentre la SM ad esordio pediatrico è diffusamente studiata e molto si conosce sul decorso iper-infiammatorio di queste forme, la LOMS è meno caratterizzata. Innanzitutto perché se, è facile definire un soggetto in età pediatrica, è più difficile dare una definizione di età avanzata. La maggior parte degli studi definiscono LOMS una malattia che esordisce dopo i 50 anni (2, 3), qualcuno oltre 60 anni (4), e ci sono report di esordi oltre gli 80 anni  (5-6).

Rispetto alla SM classica, nella LOMS la maggior prevalenza femminile appare meno spiccata, non pare esservi una familiarità più spiccata rispetto alla SM e il decorso è molto più frequentemente di tipo progressivo, con un rischio di forma primariamente progressiva di quasi 50 volte superiore (7, 8). Le singole lesioni di LOMS non hanno caratteristiche istologiche differenti da quelle della SM classica, tuttavia va considerato che un cervello più anziano inevitabilmente avrà una barriera ematoencefalica più permeabile e una minore capacità di rimielinizzazione (9), peculiarità che in parte possono spiegare la maggior tendenza all’infiammazione diffusa nel sistema nervoso centrale, in opposizione a una infiammazione più focalizzata all’esordio tipico di SM. L’immunosenescenza infine gioca un ruolo fondamentale nel determinare le caratteristiche fenotipiche della malattia in relazione all’età di insorgenza.

Il fatto che -nella maggior parte dei casi- un nuovo paziente con SM non è un paziente anziano, porta spesso, quando ci si trova davanti a un esordio di LOMS, ad errori o per lo meno a un ritardo nella diagnosi. Il ritardo nella diagnosi aumenta quante più sono le comorbidità del paziente, in particolare sul versante cerebrovascolare, dal momento che un quadro leucoencefalopatico micro-ischemico può essere difficile da distinguere da uno dovuto a una malattia infiammatoria demielinizzante e che, dopo i 60 anni, spesso le due condizioni coesistono (10).

Molti autori concordano sul fatto che la LOMS ha un decorso meno infiammatorio rispetto alla SM classica, ma non per questo la prognosi è migliore, anzi, spesso è stato osservato un passaggio più rapido tra i vari step della scala EDSS di disabilità, anche se il dato non è stato confermato. Tuttavia, essendo nella LOMS la fase più infiammatoria della patologia in qualche modo amputata, gli anni che il paziente impiega a raggiungere alcune “pietre miliari” dell’EDDS (ad esempio il valore 6, che significa necessità di un appoggio per deambulare) sono meno rispetto a quanto accade nei pazienti ad esordio più tipico (11-13).

L’efficacia delle varie terapie per la SM è meno nota nei pazienti ad esordio tardivo, soprattutto perché i criteri di inclusione ed esclusione dei vari trial clinici spesso eliminano i casi di LOMS dallo studio. Di fatto, da metanalisi di numerosi studi clinici (14), è noto che i farmaci immunomodulanti ed immunosoppressori  hanno un potenziale antinfiammatorio che diminuisce con l’aumentare dell’età del paziente, e questo è vero soprattutto per i farmaci ad elevata efficacia, in particolare gli anticorpi monoclonali. E’ quindi logico nei casi di LOMS, a meno che non si tratti di forme eccezionalmente iperacute, adottare una maggiore prudenza nelle scelte terapeutiche rispetto ai casi di SM ad esordio tipico. Nel valutare il rapporto benefici/rischi vanno infatti tenute in considerazione le caratteristiche meno infiammatorie della patologia, la minore risposta ai trattamenti e la maggiore presenza o probabilità di comorbidità. Questo non significa che il paziente anziano con SM debba essere un paziente reietto. Proprio la maggior presenza di sintomi irreversibili e la concomitanza di plurime condizioni patologiche rendono la persona con LOMS un paziente a più elevato livello di complessità in cui è fondamentale la gestione accurata della terapia sintomatica e la presa in carico multidisciplinare.

Bibliografia

 

1) Vaughn CB, Jakimovski D, Kavak KS et al. Epidemiology and Treatment of Multiple Sclerosis in Elderly Populations Nat Rev Neurol. 2019 Jun;15(6):329-342.

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8) Bar-Or A, Antel JP. Central nervous system inflammation across the age span. Curr Opin Neurol 2016; 29 : 381-7.

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10) Louapre C, Papeix C, Lubetzki C, et al. Multiple sclerosis and aging. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2017 Dec 1;15(4):402-408.

11) Alroughani R, Akhtar S, Ahmed S, Behbehani R, Al-Hashel J. Is Time to reach EDSS 6.0 faster in patients with late-onset versus young-onset multiple sclerosis? PLoS One 2016 ; 11

12) Tremlett H, Devonshire V. Is late-onset multiple sclerosis associated with a worse outcome? Neurology 2006 ; 67 : 954-9.

13) Weideman AM , Tapia-Maltos MA , Johnson K , et al. Meta-analysis of the Age-Dependent Efficacy of Multiple Sclerosis Treatments. Front Neurol  2017 Nov 10;8:577.

14) Calabrese M, Gajofatto A, Gobbin F et al. Late-onset Multiple Sclerosis Presenting With Cognitive Dysfunction and Severe Cortical/Infratentorial Atrophy. Mult Scler. 2015 Apr;21(5):580-9.

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