La sclerosi multipla (SM) è una patologia infiammatoria demielinizzante che interessa i giovani adulti, con un esordio generalmente tra i 20 e i 40 anni1. In meno del 5% dei casi però la patologia può comparire molto precocemente, interessando adolescenti e, più raramente, bambini al di sotto dei 12 anni2–4. Ogni anno in Italia si stima che circa 200 soggetti in età pediatrica sviluppino la SM5. Il rapporto femmine/maschi è simile a quello dell’età adulta dopo la pubertà (circa 2,5:1), mentre nei soggetti più giovani (< 10 anni) il rapporto risulta essere di 1:12,6,7. Questo fenomeno sembra essere correlato all’effetto predisponente degli ormoni femminili sullo sviluppo di malattie autoimmuni8.

Nei primi anni dalla diagnosi i soggetti con SM pediatrica hanno un numero più alto di ricadute rispetto agli adulti, ma hanno anche un recupero più efficace, mantenendo un basso punteggio di disabilità7,9. Una possibile spiegazione di questo fenomeno è la maggiore plasticità cerebrale dei soggetti pediatrici, in grado di compensare meglio e più velocemente i danni infiammatori10,11. Con il passare del tempo però anche questa popolazione può sviluppare una disabilità, più tardivamente rispetto ai soggetti con esordio in età adulta, ma in età più giovane3,7,12–14. La manifestazione clinica più comune all’esordio è caratterizzata da disturbi sensoriali, interessamento del cervelletto/troncoencefalo, neurite ottica e disturbi motori2,3,9,15,16. Inoltre, i soggetti con SM pediatrica presentano frequentemente deficit cognitivi (soprattutto della sfera attentiva e del linguaggio)17 e disturbi psichiatrici (depressione, ansia, disturbi somatoformi, ecc…)18,19.

Principali caratteristiche della sclerosi multipla in età pediatrica.

La diagnosi di SM in età pediatrica si basa sui criteri diagnostici utilizzati per la forma dell’adulto, facendo però particolare attenzione alla distinzione dall’encefalomielite acuta disseminata (ADEM)18. L’ADEM è un processo infiammatorio demielinizzante monofasico, che ha una presentazione clinica e radiologica simile alla sclerosi multipla20. L’elemento clinico caratteristico dell’ADEM è la presenza di deficit neurologici (talvolta anche crisi epilettiche), associati ad encefalopatia, quest’ultima infrequente negli esordi di SM. Spesso nell’ADEM è presente in anamnesi una sindrome influenzale nelle settimane precedenti. Radiologicamente, la SM è caratterizzata da piccole lesioni ovalari ben distinguibili, localizzate in zone specifiche (corteccia, zona iuxta-corticale, zona periventricolare, aree sottotentoriali e midollo spinale), mentre nell’ADEM si osservano lesioni più grandi, a margini sfumati, interessanti sia la sostanza bianca che la sostanza grigia, con una captazione di mezzo di contrasto più ampia e diffusa21. L’esame del Liquor può essere di aiuto perché nella SM è piuttosto frequente trovare una sintesi intratecale di immunoglobuline22, mentre nell’ADEM è più caratteristica la pleiocitosi23. Fondamentale comunque il follow-up del paziente nel tempo, perché non è infrequente che un primo episodio infiammatorio simil-ADEM si trasformi successivamente in una SM conclamata. Esistono poi altre malattie piuttosto rare con una manifestazione clinica e radiologica che talvolta può entrare in diagnosi differenziale con la SM pediatrica, come ad esempio le leucodistrofie eredodegenerative, neoplasie (es. linfomi), encefaliti o altre forme infiammatorie acquisite del sistema nervoso centrale (SNC) (es. neuromielite ottica, vasculiti)24.

La SM pediatrica viene trattata allo stesso modo della SM in età adulta. Numerosi studi osservazionali hanno dimostrato l’efficacia delle terapie iniettive di prima linea (interferoni-beta e glatiramer acetato) in questa popolazione, senza particolari reazioni avverse inaspettate22,25,26. Da alcuni anni esiste quindi un consensus internazionale che raccomanda l’inizio precoce di questi farmaci in tutti i soggetti con diagnosi di SM pediatrica27. Un recente studio ha dimostrato però che, nel lungo periodo, molti pazienti dovranno passare a terapie più efficaci per garantire un’adeguata protezione dall’attività infiammatoria28. Natalizumab, un anticorpo monoclonale ampiamente utilizzato nella SM dell’adulto, è uno dei farmaci più usati nei soggetti pediatrici con elevata attività infiammatoria di malattia. Vari studi osservazionali ne hanno confermato l’efficacia in questa popolazione29,30 e, infatti, è stato approvato in Italia per l’utilizzo dopo i 12 anni nel 201431. Un’altra terapia di seconda linea che può essere ora prescritta ai pazienti dai 10 anni di età in su è fingolimod, formalmente approvato nel marzo 201932. Fingolimod si è dimostrato più efficace rispetto al comparatore attivo interferone-beta1a nel ridurre le ricadute di malattia, la comparsa di nuove lesioni e persino l’accumulo di disabilità a breve termine33. L’efficacia di fingolimod in età pediatrica sembra anche maggiore rispetto a quella rilevata nei soggetti adulti. Una maggiore frequenza di crisi epilettiche nel braccio trattato con fingolimod è l’unico effetto collaterale rilevante e non atteso che è emerso dallo studio33.

La terapia sintomatica utilizza gli stessi farmaci della forma dell’adulto, ma è bene cercare di evitare il più possibile una eccessiva medicalizzazione. Infine, a tutti i pazienti dovrebbe essere offerta una valutazione neuropsicologica completa ed eventualmente un supporto psicologico a tutto il nucleo famigliare. Il coinvolgimento della famiglia è difatti fondamentale per garantire un’adeguata aderenza terapeutica a lungo termine33.

In conclusione, la sclerosi multipla pediatrica va riconosciuta precocemente e trattata il prima possibile con farmaci immunomodulanti; l’obiettivo è quello di ottenere un pieno controllo dell’attività infiammatoria ed evitare così una potenziale disabilità in giovane età.

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