La fatica è uno sintomo molto spesso riferito dalle persone affette da sclerosi multipla (SM), potendo interessare fino all’80% dei soggetti1. Colpisce più spesso pazienti in fase progressiva e nel 55% dei casi viene riportato come il sintomo peggiore della malattia2. Una delle definizioni più accettate è la seguente: “una soggettiva mancanza di energia fisica e/o mentale che interferisce con le usuali attività svolte, o con il desiderio di svolgere tali attività”3.

Nell’approccio terapeutico al paziente con SM affetto da fatica è importantissimo valutare le cause e le componenti associate, in modo da impostare un trattamento corretto. La fatica si associa spesso a malattie psichiatriche (in particolare disturbi dell’umore) ed a problematiche cognitive. Va inoltre tenuto conto anche di altre condizioni che possono provocare o peggiorare l’astenia, come ad esempio l’ipotiroidismo, la carenza di ferro e di vitamine del gruppo B, disturbi del sonno e le reazioni avverse dei farmaci usati nella SM (es. anticolinergici, sedativi, anti-depressivi, interferone-beta)4.

Il trattamento della fatica si avvale di terapie farmacologiche e non farmacologiche. La prima tipologia è sicuramente più semplice per il paziente, ma si basa su pochi farmaci, con scarse evidenze scientifiche di efficacia5. Le strategie non farmacologiche sono invece più ardue da intraprendere, in quanto necessitano di un impegno molto maggiore da parte del paziente e della disponibilità di un terapista specifico, ma sembra che abbiano un’efficacia uguale o addirittura superiore alle terapie farmacologiche.

I farmaci che vengono utilizzati per il trattamento della fatica nella SM sono amantadina, 4-aminopiridina e, più raramente, modafinil5,6. Amantadina e modafinil hanno dimostrato una certa efficacia nel ridurre la fatica nei pazienti affetti da SM, nonostante il numero totale di pazienti valutato sia ridotto ed alcuni studi siano di bassa qualità5. Per quanto riguarda la 4-aminopiridina, le evidenze disponibili non riguardano tanto la fatica (intesa come sintomo soggettivo, rilevabile da scale visuali o anamnestiche), ma piuttosto il miglioramento di alcune funzioni correlate al sintomo della fatica, quali la resistenza nel cammino e la forza muscolare6. Un minimo effetto di riduzione della fatica a favore della 4-aminopiridina a rilascio immediato è stato comunque riportato in alcuni studi7–9, ma non è stato confermato per la 4-aminopiridina a rilascio prolungato in uno studio randomizzato controllato, condotto su un campione più ampio e con una metodologia di più alta qualità10. Sulla base della pratica clinica personale non sembra comunque che ci siano grosse differenze per quanto riguarda l’efficacia di amantadina e di 4-aminopiridina a rilascio immediato.

L’amantadina, un farmaco con meccanismo d’azione non ancora completamente compreso (probabilmente dopaminergico e anticolinergico), si utilizza alla dose di 100 mg due volte al giorno. Reazioni avverse comuni sono insonnia (per questo la seconda dose viene data non oltre il primo pomeriggio), ipotensione ortostatica, cefalea, vertigini e nausea/vomito5. Raramente, l’uso di amantadina può essere associato ad alterazioni aritmiche (es. allungamento del QT), talvolta anche gravi. Amantadina è pertanto controindicata in caso di gravi aritmie o insufficienza cardiaca severa, concomitante uso di farmaci che allungano il QT (ad esempio amitriptilina) e glaucoma ad angolo chiuso. La 4-aminopiridina è un farmaco che prolunga il potenziale d’azione nelle fibre nervose demielinizzate. Ne esistono due formulazioni: una a rilascio immediato (compresse galeniche da 4 mg, posologia variabile da 4 a 40 mg die in somministrazioni refratte) ed una a rilascio prolungato (fampridina 10 mg, posologia da 10 a 40 mg die suddivisa in due dosi giornaliere). Le reazioni avverse più frequenti (in numero minore per la dose a rilascio prolungato) sono parestesie, vertigine, nausea/vomito, irrequietezza/ansia e cefalea. Meno comuni e dose-correlate sono la comparsa di crisi epilettiche e confusione mentale6. La 4-aminopiridina è infatti controindicata nei pazienti con storia di epilessia. L’elevato costo di fampridina rimane il limite maggiore del suo utilizzo rispetto alla 4-aminopiridina a rilascio immediato. Infine, modafinil è un farmaco promuovente la veglia, utilizzato nella narcolessia, con un dosaggio di 200-400 mg al giorno, da assumere al mattino in un’unica somministrazione. Le reazioni avverse più comuni sono insonnia, palpitazioni, irrequietezza/agitazione, vertigini, nausea/vomito e cefalea. L’uso di modafinil deve essere attentamente valutato nei pazienti con malattie psichiatriche, malattie cardiovascolari, insufficienza renale o epatica e uso concomitante di pillola anticoncezionale (può ridurne l’efficacia)5,11. Tutti e tre questi farmaci sono controindicati in gravidanza e durante l’allattamento, prevalentemente per mancanza di dati.

La terapia non farmacologia si avvale invece di diversi interventi, alcuni di tipo fisico (esercizi aerobici per incrementare la resistenza allo sforzo e di rafforzamento muscolare), altri di tipo psicologico (terapia cognitivo comportamentale, auto-gestione della fatica, mindfullness) e anche di tipo misto (pratiche mente-corpo come ad esempio lo Yoga e il Tai Chi)5,12,13. Senza entrare nei dettagli, tutti questi trattamenti hanno delle buone evidenze scientifiche di efficacia per il trattamento della fatica nella SM, nonostante per alcune tipologie la qualità degli studi non sia sempre elevata e il follow-up sia piuttosto breve13. E’ però interessante citare una recente metanalisi che ha rilevato come l’incremento dell’attività fisica e l’utilizzo di strategie per una corretta gestione della fatica abbiano dimostrato efficacia simile o addirittura migliore nel confronto con le terapie farmacologiche12.

In conclusione, la fatica è un sintomo comune e limitante per le persone affette da SM. Nell’approccio terapeutico è importante escludere cause alternative o peggiorative della stessa. Le terapie farmacologiche possono apportare qualche beneficio, ma la migliore strategia terapeutica è probabilmente caratterizzata da un approccio integrato, associando esercizi di incremento della resistenza, strategie cognitive di gestione della fatica e pratiche mente-corpo (es. Yoga).

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